대퇴동맥을 이용한 관상동맥 중재술 후 지혈의 중요성
대퇴동맥을 이용한 관상동맥 중재적 시술 후 천자부위 지혈은 매우 중요합니다. 성공적인 시술을 함에도 불구하고 지혈부위의 합병증 때문에 심한 경우 환자가 사망에 이를 수도 있기 때문입니다.
최근 요골동맥을 통한 시술 건수가 많이 증가하였지만 여전히 병변의 복잡성, 시술자의 경험, 환자상태에 따라 대퇴동맥을 접근경로로 선택하는 경우가 많습니다.
정확한 대퇴동맥으로의 천자가 이루어지지 않거나 제대로 된 지혈을 하지 않을 경우 출혈, 혈종, 폐색, 혈전, 감염, 박리 등 다양한 합병증이 발생합니다.
그러므로 지혈하는 방법과 지혈에 영향을 미치는 인자들을 파악하여 지혈 과정에서 발생할 수 있는 합병증을 예방하고자 노력해야 합니다.
지혈방법 및 지혈기구 종류
대퇴동맥 천자부위를 지혈하는 방법은 크게 도수압박(manual compression) 법과 시술기구를 이용한 지혈방법 두 가지로 분류합니다.
의료인이 직접 손으로 압박하는 도수압박은 유도관(Sheath)을 제거한 후 세 손가락으로 대퇴동맥을 수직으로 눌러 압박을 하는 방법입니다. 도수압박을 하는 중에는 발등의 맥박이 촉지 되는지 확인하면서 지혈을 해야 합니다.
지혈시간은 15분에 걸쳐 지혈을 하는데 조금씩 압박의 강도를 줄이면서 시행합니다. 혈전용해제, 항응고제 등을 사용한 경우 30분~40분까지 지혈시간을 늘려야 보다 안정적으로 지혈할 수 있습니다.
90년대 이후 다양한 지혈기구들이 도입되기 시작하였습니다. 지혈기구는 크게 밀폐제(plug or sealants)를 이용한 기구, 봉합을 이용한 기구, 클립을 이용한 기구 등으로 나뉩니다.
밀폐제를 이용한 기구는 콜라겐 혹은 폴리글리콜산 등의 물질로 구성되어 있습니다. 이 물질들이 천자된 혈관벽에 붙어 막음으로써 혈소판의 응집을 활성화하고 밀폐제가 부풀어 오르며 혈관과 피하조직의 결손을 막아주는 역할을 합니다.
하지만 물질들이 흡수 및 분해되는 데 시간이 걸리므로 3개월에서 길게는 1년까지 같은 부위를 재천자 하지 않는 것을 권고합니다. 봉합을 이용한 기구는 실을 이용하여 천자부위를 봉합하는 기구입니다.
즉각적인 지혈이 가능하고 즉시 같은 부위의 재천자도 가능하다는 장점을 가지고 있습니다. 하지만 석회화가 심한 병변에서는 실이 끊어지는 현상이 생기기도 합니다.
그러므로 환자의 혈관상태나 재천자 유무를 고려하여 지혈기구를 선택하여야 합니다.
지혈 후 합병증
지혈 후 합병증으로는 대표적으로 출혈(hemorrhage)과 혈종(hematoma)이 있습니다. 가장 흔한 합병증인 혈종은 초기에는 한 부위에 국한되지만 시간이 지나면서 주변으로 퍼질 수 있습니다.
유도관(Sheath)의 크기가 클수록, 시술시간이 길어질수록, 혈전용해제 및 항응고제의 용량이 많을수록 빈도가 높아지는 것으로 보고되어 있습니다.
혈종은 보통 천자부위에 덩어리처럼 부풀어 오르지만 천천히 차올라 미처 발견하지 못하는 경우도 있어 잘 관찰하여야 합니다.
출혈은 저혈압, 미주신경반응, 빈맥, 신경손상을 유발할 수 있습니다. 출혈과 혈종 발생 시 즉각 도수압박을 하여야 합니다. 혈종이 큰 경우라면 어느 정도 지혈이 된 이후 손바닥면으로 넓게 눌러 혈종을 주변으로 퍼트려 혈종부위를 부드럽게 만들어야 합니다.
대퇴동맥의 천자부위가 높은 경우에는 지혈이 효과적으로 되지 않으며 복막 뒤 혈종이 발생할 수 있습니다. 환자는 복부나 골반통증을 느낄 수 있으며 혈색소 수치가 감소할 때 복막 뒤 혈종을 예상할 수 있습니다.
복막 위 혈종의 진단은 CT검사가 가장 확실한 방법입니다. 또한 거짓동맥류, 동정맥루, 혈전에 의한 혈관폐쇄, 박리 등 많은 합병증들이 발생할 수 있으므로 주의 깊은 경과 관찰이 요구됩니다.
출혈에 영향을 미치는 인자
천자부위의 출혈에 영향을 미치는 인자는 여러 가지가 있습니다.
해부학적 조건으로는 석회화된 혈관, 나이, 비만, 여성, 환자의 움직임 등이 있으며 시술 조건으로는 잘못된 천자(고위부 천자, 저위부 천자), 여러 차례 천자, 장시간의 시술, 직경이 큰 유도관 사용 등이 있습니다.
또한 시술자의 경험부족, 혈액조건, 혈류역학적 조건들도 출혈에 영향을 미칩니다.
특히 과도한 항응고제 사용이 중요한 인자로 알려져 있으므로 적절한 용량으로 사용하여 출혈의 빈도를 줄여야 합니다.
<참고문헌 : 대한심혈관중재학회 심혈관중재매뉴얼>