관상동맥 중재술에서 회전죽종절제술(Rotablator) 원리
관상동맥 중재적 시술에서 석회화가 심한 병변은 풍선만으로는 제한점이 많습니다. 풍선이 병변을 통과하기 힘들고 통과하더라도 충분한 확장을 기대하기 어렵습니다.
불충분한 확장 후 스텐트 삽입은 추후 재협착률이 높아 장기적으로 예후가 나쁩니다. 이에 Rotablator를 이용한 회전죽종절제술이 개발되었고 석회화병변의 관상동맥 중재적 시술의 성공률을 높일 수 있게 되었습니다.
Rotablator는 다이아몬드 결정이 박혀 있는 니켈 도금의 burr가 최대 200,000 RPM으로 회전하면서 죽종을 갈아 제거합니다. 이때 죽종은 적혈구보다 더 작은 5μm로 갈리면서 모세혈관을 통해 혈액 내에서 없어지게 됩니다.
burr가 회전하는 동안 정상부위(Elastic tissue space)는 탄성에 의해 손상받지 않고 비탄성적인 부위(Inelastic tissue space)만 선택적으로 갈리게 됩니다.
Rotablator 시술방법 및 주의사항
회전죽종절제술의 시술방법을 소개하겠습니다. Rotablator의 burr의 크기는 1.25mm에서 2.5mm까지 있으며 시술자가 혈관의 크기나 석회화의 정도를 고려하여 선택하게 됩니다.
가이딩카테터는 burr 크기보다 적어도 0.004inch가 큰 내경의 가이딩카테터를 선택해야 합니다.
보통 burr 크기가 1.25mm ~1.75mm는 6 French 가이딩카테터, 2.0mm는 7 French 가이딩카테터, 2.15mm~2.25mm는 8 French가이딩카테터를 선택하는 것을 권고하고 있습니다.
가이드와이어는 RotaWire를 사용하는데 shaft가 쉽게 구부러지므로 시술 시 주의하여야 합니다. 회전죽상절제술 진행 중 가이드와이어는 혈관축과 평행하게 놓이도록 하는 게 중요합니다.
굴곡이 있는 병변이 가이드와이어에 의해 펴지면 가이드와이어와 혈관이 접촉되는 부위의 저항이 증가되어 burr가 통과되지 못하고 혈관손상이 발생할 수 있습니다.
이를 해결하는 방법으로 가이드와이어를 약간 느슨하게 혈관 쪽으로 놓아준다는 느낌으로 가이드와이어를 잡아 tension을 풀어 주는 것이 좋습니다. 마지막으로 burr를 병변에 삽입하기 전 burr가 잘 회전하는지 확인하고 미리 RPM을 조절한 후에 진행하는 것이 안전합니다.
병변을 절삭할 때에는 burr를 peaking motion(1~3초 이내로 짧게 죽종에 접촉하고 burr를 뒤로 빼서 3~5초 동안 길게 재관류 시기를 갖는다)으로 15초 이내로 반복 시행합니다. 시술 중 RPM이 5000 RPM 이상 급속하게 떨어진다면 합병증이 발생할 수 있으므로 중단해야 합니다.
contraindication
- 유도철선이 통과할 수 없는 혈관 폐색
- 좌심실 기능장애가 수반된 마지막 잔류 혈관
- Saphenous vein graft
- Significant dissection
- Thrombus
Rotablator 후 합병증
회전죽종절제술 후 합병증은 Slow-flow, No-reflow, Acute closure, Perforation, Dissection 등이 발생할 수 있습니다.
그중에서 Slow-flow, No-reflow가 흔하게 발생되며 이를 예방하기 위해 혈관확장제 사용을 고려할 수 있습니다.
RCA병변의 회전죽종절제술 시에는 방실결절 차단 가능성이 있으므로 일시적 인공심장박동기를 빠르게 설치할 수 있도록 준비해야 합니다
성적
회전죽종절제술의 성공률은 대체로 90% 이상으로 보고되고 있습니다. 직경 3mm 미만인 작은 혈관을 대상으로 한 연구에서는 dissection 발생률이 풍선성형술보다 회전죽종절제술이 더 낮다고 보고되어 있습니다.
작은 burr(burr-to-artery ratio<0.7)를 이용하는 것이 큰 burr(burr-to-artery ratio>0.7)를 이용하는 것보다 합병증을 줄이며 성공률은 비슷하다고 보고되어 있습니다.
<참고문헌 : 대한심혈관중재학회 심혈관중재매뉴얼>