관상동맥 중재적 시술에서 분지 병변이란?
관상동맥 중재적 시술에서 분지 병변은 전체 관상동맥 중재술의 20%까지 보고되어 있습니다. 분지 병변(Bifurcation lesion)이란 주요 혈관에서 옆으로 갈라지는 분지가 있는 병변을 말합니다.
분지 병변은 비분지 병변에 비해 시술 성공률이 낮고 재협착률이 높아 어려운 분야로 꼽히고 있습니다. 또한 시술 중 합병증의 위험이 있으므로 병변의 분류, 치료계획, 시술방법에 대해서 치밀한 준비가 필요합니다.
분지 병변의 분류와 모양
관상동맥 분지 병변의 분류는 ‘Medina classification’이 가장 많이 사용되고 있습니다. 근위부 주혈관, 원위부 주혈관, 분지 혈관 순서로 표시하며 각각의 병변이 50% 이상 존재하면 ‘1’, 의미 있는 협착이 없다면 ‘0’으로 표시합니다.
분지 병변에 있는 동맥경화반은 풍선확장 시 혈관벽에 붙지 않고 주변으로 밀려나가는 ‘plaque shifting’현상이 빈번하게 일어납니다. 주혈관과 분지혈관의 갈라지는 각도에 따라 시술방법이 달라지며 분지혈관의 크기, 혈관상태에 따라서도 달라질 수 있습니다.
따라서 혈관의 모양을 잘 관찰하기 위해 관상동맥 조영술 시 갈라지는 부위가 잘 나오도록 조영술을 하는 게 중요합니다.
분지 병변의 시술 전략
분지 병변의 시술은 주혈관에 스텐트를 삽입 후 필요시 분지 혈관을 치료할 것인지 아니면 처음부터 분지 혈관에 스텐트를 삽입할 것인지를 결정해야 합니다.
초기 분지 병변의 시술전략은 1-stent provisional side branch stenting이 권장되었습니다. 하지만 최근 연구에 따르면 2세대 약물방출스텐트에서 provisional stenting기법이 2-stent기법보다 예후가 더 좋다고 말하지 않고 있습니다.
2-stent기법이 MACE(Major adverse cardiac event), Target vessel myocardial infarction, Target vessel revascularization을 감소시켰습니다. 특히 2-stent기법 중 DK- crush기법은 다른 기법에 비해 MACE를 유의하게 감소시켰습니다.
2-stent 기법은 분지 혈관의 길이가 5mm 이상이고 직경이 2.75mm 이상이며 주혈관 스텐트 삽입 후 분지 혈관에 가이드와이어를 접근시키기 어려운 병변에만 2-stent를 권장하고 있습니다.
2-stent 기법
분지 병변에서 2-stent를 삽입하는 기법은 다양합니다. 대표적으로 DK crush, Culotte, TAP(T and Protrusion) 기법이 있으며 혈관의 모양에 따라 시술자가 선택적으로 시행합니다.
TAP기법은 T-stenting기법을 변형시킨 방법으로 분지 개구부를 확실하게 치료할 수 있으며 provisional 2-stenting으로도 할 수 있는 장점을 가지고 있습니다.
Culotte기법은 시술과정이 복잡하고 시술시간이 많이 소요되어 잘 사용되지 않다가 여러 연구에서 좋은 성적을 보여 관심을 받고 있는 기법입니다.
분지 혈관의 길이가 길고 개구부의 병변이 심하며 분지 혈관 사이의 각도가 70도 이하 일 경우에 많이 사용되며 FKB(final kissing balloon)이 필수적입니다. DK-crush기법은 최근 가장 성적이 좋은 기법입니다.
다른 stent기법에 비해 MACE, TLR을 유의하게 감소시키는 결과를 얻었습니다.
<참고문헌 : 대한심혈관중재학회 심혈관중재매뉴얼>