재협착의 정의
관상동맥 중재적 시술 후 재협착(Restenosis)란 시술했던 부위 안으로 새로운 내막이 과다에게 증식되는 신생내막 증식(neointimal hyperplasia)으로 인해 혈관 내경이 좁아지는 현상을 말합니다.
또한 재협착이 이전에 삽입했던 스텐트 내에서 일어나는 것을 ISR(In-stent restenosis)라고 합니다. 약물방출스텐트(DES)의 발전으로 인해서 이전보다 재협착의 빈도가 줄었지만 여전히 문제점으로 제기되고 있습니다.
임상적인 재협착은 혈관 내경이 50% 이상의 협착과 함께 다음 중 한 가지 이상을 만족할 때로 정의합니다.
- 목표혈관(target vessel)과 연관이 있을 것으로 추정되는 협심증 증상이 있는 경우.
- 안정 시나 운동 시 심전도상에서 목표혈관과 연관이 있을 것으로 추정되는 심근허혈의 객관적인 징후가 있는 경우.
- FFR 검사에서 0.8 미만으로 나타난 경우.
- IVUS 검사에서 MLA가 4m㎡ 미만인 경우(좌주간지의 경우 6m㎡미만)
- 심근허혈의 객관적인 증상이나 징후와 상관없이 70% 이상의 협착이 있는 병변
재협착의 분류
재협착의 분류는 병변의 범위, 길이, 위치에 따라 분류합니다. 병변의 길이가 10mm 이하는 Type 1, 10mm 이상은 Type 2, 10mm 이상의 병변이 stent의 범위를 벗어나면 Type 3, 혈류가 완전 폐쇄일 경우 Type 4로 분류합니다.
Type1은 다시 병변의 위치에 따라 4가지로 나뉩니다. 교합부 혹은 틈새부에 위치한 병변(Articulation or gap)은 Type 1A, 병변이 경계부에 위치한 경우(Margin) Type 1B, 병변이 국소체부에 위치한 경우(Focal body) Type 1C, 병변이 다국소체부에 위치한 경우(Multifocal) Type 1D로 분류합니다.
재협착의 분류에 따라 스텐트를 추가로 삽입할 것인지 아니면 약물방출풍선으로 치료할 것인지를 결정하므로 매우 중요합니다.
재협착 위험인자 중 시술과 관련된 요인
재협착의 위험인자들로는 환자요인, 병변요인, 시술과 관련된 요인 등 다양한 원인이 있습니다. 그중 시술과 관련된 요인은 크게 3가지가 있습니다.
첫번째로 풍선확장술로 후 손상된 혈관을 스텐트로 병변을 모두 커버하지 못한 경우 재협착이 흔히 발생합니다. 특히 스텐트 근위부 경계 분절에서 가장 많이 발생합니다.
이를 예방하기 위해서는 풍선확장술 시 스텐트길이보다 작은 풍선을 선택하는 것을 추천하며 스텐트 설치 후 추가로 풍선확장술 시 풍선이 스텐트 밖에서 확장되지 않도록 주의해야 합니다.
두 번째로 긴 병변에서 스텐트 2개를 설치할 때 스텐트 사이에 틈이 발생한 경우입니다. 그러므로 틈이 생기기 않게 두 스텐트를 겹쳐서 설치해야 재협착을 예방할 수 있습니다.
세 번째로 스텐트의 부족한 팽창 시 재협착이 발생할 수 있습니다. 스텐트의 확장 여부를 판단하는 지표는 MSA(minimal stent area)가 가장 우수하다고 알려져 있습니다. MSA는 스텐트 후 혈관 내 초음파(IVUS)를 이용하여 스텐트 내 최소면적을 측정하는 방법입니다.
MSA가 5.5m㎡ 이상일 경우 예후가 좋다고 보고되어 있으므로 스텐트 설치 후 MSA가 여부를 잘 확인하여야 합니다.
재협착 병변의 치료
관상동맥 중재적 시술 후 재협착 병변의 치료는 약물방출풍선을 이용한 풍선확장술이 우수하다고 입증되어 있습니다. 약물방출풍선은 Paclitaxel 약물이 도포되어 있는 풍선으로 재협착 병변에 풍선확장술을 하는 방법입니다.
이는 1세대 약물방출스텐트를 재협착 부위에 삽입하는 방법보다 더 우수한 성적을 보였습니다. 또한 약물방출스텐트는 스텐트를 삽입하지 않아도 되며 항혈소판제의 기간을 대폭 단축할 수 있어 출혈 위험성이 높은 환자에게도 비교적 안전하게 사용할 수 있습니다.
하지만 스텐트 내에 혈전이 많이 동반되어 있는 병변(In-stent thrombosis)에 약물방출풍선을 사용하는 것은 추가적인 연구가 필요할 것입니다.
<참고문헌 : 대한심혈관중재학회 심혈관중재매뉴얼>