이전 글에서 흉부대동맥이 어떻게 생겼는지, 흉부대동맥 질환 종류로 흉부 대동맥류, 흉부 대동맥 박리, 대동맥 혈종 등에 대해서 자세히 알아보았습니다. 이번에는 흉부대동맥 질환의 검사, 진단 방법 그리고 치료 방법으로 스텐트 삽입술은 어떻게 이루어 지는지 최대한 쉽고 이해할 수 있게 설명해보겠습니다.
이전 글을 안읽으셨다면 아래 링크 누르셔서 한번 보시는게 이 글을 이해하기 편합니다.
흉부대동맥 질환 검사 방법
흉부대동맥 질환에서 가장 유용하게 사용되고 있는 검사는 CT입니다. 최근 CT장비의 발전으로 인해 VR, MIP 등 다양한 영상을 구현해 낼 수 있으며 우리 몸의 흉부 부터 복부까지 한 번에 검사가 가능해졌습니다.
다만 조영제를 사용하지 못하거나 불가피하게 CT검사가 힘들 경우에는 MRI를 이용해서 검사할 수 있지만 검사시간이 길고 CT에 비해 가격이 비싸 잘 사용하지 않습니다.
그 외에 초음파, PET-CT, Chest X-ray 등을 필요에 따라 사용됩니다.
흉부대동맥 스텐트 삽입술 급여 적용 기준 ( 어느정도 심해야 스텐트 시술 치료를 할까?)
흉부대동맥 질환 치료는 수술적 방법, 시술적 방법, 수술과 시술을 함께 하는 하이드리드 방법이 있습니다. 이 중에서 시술적 방법은 흉부대동맥 스텐트 삽입술 이라는 치료인데요. 병변에 스텐트를 삽입하여 대동맥류, 대동맥박리 등 질환을 치료하는 방법입니다.
1. TEVAR 뜻
흉부대동맥 스텐트 삽입술은 병원에서는 Thoracic EndoVascular Aortic Repair 의 약자로 ‘TEVAR’ 라고 부릅니다. ‘우리 몸에서 흉부에 위치한 대동맥 혈관을 치료한다’ 라는 의미로 생각하시면 이해하기 쉽습니다.
- Thoracic : 흉부
- Endovascular : 혈관 내
- Aortic : 대동맥
- Repair : 수리 (치료)
우리 몸의 흉부에 위치한 대동맥이 흉부대동맥이다.
흉부대동맥 질환에는 흉부대동맥류, 흉부대동맥 박리, 흉부대동맥 혈종 등이 있다.
흉부대동맥 질환 치료 방법 중 하나가 TEVAR 라고 하는 시술이다
TEVAR 시술은 병변에 스텐트를 삽입하는 ‘흉부대동맥 스텐트 삽입술’ 이다
2. TEVAR 적응증
그렇다면 TEVAR 시술은 어떤 상황일 때 하는 걸까요? 흉부 대동맥류가 있다고 무작정 스텐트를 넣어도 될까요?
병원에 내원했는데 동맥류를 발견했습니다. 하지만 시술할 필요는 없고 정기적으로 경과 관찰 해보자고 합니다. 왜 이렇게 말했을까요?
TEAVR 시술의 적응증, 즉 시술을 해도 되는 상황인지 여부는 국가 기관인 ‘건강보험심사평가원’ 고시에 따라 결정합니다. 그리고 심평원에서 만든 고시는 국내 및 전세계적으로 여러가지 연구를 통해서 ‘환자의 상태가 이러이러한 경우에 TEVAR 시술을 하는데 환자에게 도움이 된다’라고 판단해서 내린 결론입니다.
‘건강보험심사평가원’ 고시는 아래와 같습니다.
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 보건복지부 고시 제2021 – 266호
A. 대동맥류
위 표의 ‘적응증’에서 대동맥류 항목을 보면 CT 검사에서 동맥류 직경이 5.5cm이상인 경우 TEVAR 시술이 가능합니다. 아래 그림은 실제 흉부대동맥류 환자 CT 검사 결과 입니다.
왼쪽 3D 영상에서 표시된 부분이 대동맥류 입니다. 이 대동맥류의 크기는 오른쪽 그림처럼 길이를 측정합니다. 측정한 동맥류 크기가 5.5cm 이상이므로 이 환자의 경우 TEVAR 시술이 가능합니다.
만약 흉부대동맥류 크기가 4~5cm이라면 보통 경과 관찰을 합니다. 6개월 후 이전보다 0.5cm이상 커졌다면 TEVAR 시술 적응증에 해당됩니다.
병원에서 의사선생님이 정기적으로 관찰해보자고 하는건 바로 이러한 이유 때문입니다.
B. 가성 동맥류, 대동맥 파열
가성 동맥류, 대동맥 파열이 있는 경우 TEVAR시술이 가능합니다. 사실 이 경우는 위험성이 높아 빠른 치료가 필요한 경우입니다.
C. 대동맥 박리
대동맥 박리의 경우 급성, 만성 박리로 분류합니다. 급성으로 판단되고 최대 대동맥 직경이 4cm 이상이라면 시술 가능합니다.
만성인 경우 최대 대동맥 직경이 6cm 이상인 경우에 시술 적응증에 해당됩니다.
하지만 허혈의 징후, 박리가 진행되는 상황, 폐색되고 있는 상황이라면 위에 언급한 직경보다 작더라도 시술이 가능합니다.
D. 관통성 대동맥 궤양
2021년 10월 28일 TEVAR의 요양급여의 적용기준이 일부 개정되었습니다. ‘적응증’ 항목에서 ‘관통성 대동맥 궤양(Penetrating aortic ulcer, PAU)’의 항목이 신설되었습니다.
증상이 있는 경우, IMH가 동반되거나 PAU의 크기가 20mm 이상 또는 깊이가 10mm 이상인 경우 적용받을 수 있습니다.
2. TEVAR considerations (TEVAR 고려사항)
2014 ESC guidelines에 따르면 언제, 어떠한 방법으로 흉부대동맥 질환을 치료할 것인지에 대한 보고가 이뤄졌습니다.
흉부대동맥 박리(Thoracic aortic dissection)의 경우 상행대동맥, 대동맥궁은 수술적 치료를 추천하고 하행대동맥의 경우 TEVAR를 추천합니다. 하행대동맥이 55mm 이상이거나 Acute aortic syndrome에서 Type B aortic dissection, PAU, IMH의 경우에도 TEVAR가 권유됩니다.
Traumatic aortic injury의 경우에도 마찬가지로 하행대동맥에서 TEVAR를 권유하고 있습니다.
TEVAR : Landing zone
1. Landing Zone Anatomy
병변에 Graft-stent를 삽입하기 위해 치료계획을 잘 세워야 합니다. 병변의 어느 위치에 어떤 사이즈의 스텐트를 사용할 것인지 계획하기 위해서는 보통 CT검사를 통해서 대동맥을 3D 등 여러 가지 방법으로 재구성하고 영상 분석합니다.
이후 아래의 그림처럼 Ishimaru classification landing zone을 적용하여 landing zone을 0에서 4까지 구분하고 Grft- stent를 삽입하기 위한 계획을 합니다.
- Zone 0 : 상행대동맥
- Zone 1 : 완두동맥과 좌총경동맥 사이
- Zone 2 : 좌총경도맥과 좌쇄골하동맥 사이
- Zone 3 : 하행대동맥(좌쇄골하동맥 아래 2cm까지)
- Zone 4 : 하행대동맥(좌쇄골하동맥 2cm 이상 아래)
2. Proximal landing zone
Zone 3 구간에서 Lt subclavian artery 직하방부터 2cm 이상의 길이가 확보되어야 안전하고 스텐트가 혈관벽에 잘 밀착되기 위해 neck직경이 40mm가 넘지 않아야 합니다. Zone 3 구간 길이의 확보가 어려운 경우 Lt Subclavian artery에 스텐트삽입과 동시에 Zone 2 TEVAR를 진행하는 chimney technique 혹은 Debranching 후 TEVAR를 하는 Hybrid TEVAR를 고려할 수 있습니다.
3. Distal landing zone
Distal landing zone 역시 celiac artery 위로 2cm 이상의 길이, 40mm 이하의 neck 직경이 확보되어 celiac artery를 침범하지 않게 시술해야 합니다. T9 ~ T12에 Graft-stent를 커버하는 경우 spinal cord injury를 신경써야 합니다.
흉부대동맥 스텐트 삽입술 (TEVAR)
1. TEVAR 시술 계획
CT검사를 통해 환자를 진단하고 영상을 분석하여 TEVAR시술을 계획합니다. 혈관의 상태를 세세하게 분석하고 Aneurysm의 크기, 위치, Type 등을 고려하여 스텐트를 어떻게 deploy 할지를 계획합니다.
Medtronic사 TEVAR 시술 계획 report 입니다.
다음과 같이 계획을 세우고 시술에 들어갑니다.
Saccular Aneurysm으로 크기 55mm 관찰되어 급여를 적용하는데 큰 문제가 없어 보입니다. Diameter 35~36mm / Distal Diameter 28~30mm까지 관찰됩니다.
Zone 3 구간에 다소 큰 Saccular Type PAU가 관찰됩니다. LSCA직하방부터 Proximal Landing Zone 확보가 어렵기 때문에, LSCA구간의 Bare Stent삽입과 동시에 LCCA직하방부터 Cover 하는 Zone 2 TEVAR가 적합합니다.
Lesser curvature기준 15mm 이상 확보는 가능할 것으로 보이며 Bare Stent Size는 LSCA 10mm Diameter가 관찰되어, 12mm Stent가 적절할 것으로 보입니다.
추가 stent는 Distal Cover Zone은 T8 Upper구간까지 진행할 계획이며 150mm Tapered Type 스텐트를 Distal Landing 구간 T8 Upper Position까지 Cover 할 것을 계획합니다.
2. TEVAR 시술
A. 시술 재료
시술 재료는 환자의 혈관 크기 상태에 따라 선택적으로 사용합니다.
- Rt femoral artery : 8Fr short sheath – sheathless – Main body
- Lt femoral artery : 5Fr short sheath – pigtail
- Lt radial artery : 6Fr radial sheath – BMS(chimney)
B. 시술 과정
Both Femoral artery 천자가 잘 되었는지 확인합니다. Rt는 RAO20˚, Lt는 LAO 20˚ angle을 주어 SFA와 DFA를 잘 분리시켜 검사합니다.
Lt radial artery에 0.035″ G/W를 ascending aorta까지 loop를 만들어 넣고 BMS를 aortic arch까지 넣습니다.
Lt femoral artery에 pigtail catheter로 dye injection 하면서 Rt femoral artery를 통해 넣은 Graft-stent의 proximal tip을 Lt common carotid artery 직하방에 위치시킵니다.
적절한 위치를 확인한 후 stent를 deploy 합니다. Graft-stent가 open 하는 동안 위치가 바뀌지 않게 신경 써야 합니다.
LSCA에 넣어 둔 BMS를 적적한 위치에 맞춰 deploy 합니다.
pigtali catheter를 이용하여 angiography를 진행합니다. Graft-stet가 병변에 잘 위치되었는지, endoleak은 없는지, BMS가 잘 위치되었는지 확인합니다.
이상으로 포스팅을 마치겠습니다. 도움이 되셨으면 합니다.