변이형 협심증(Variant angina) 알아보기 – 관상동맥 경련유발검사 사례

술을 마신 후 다음날 새벽 왼쪽 가슴 통증이 생긴다면 변이형 협심증을 의심할 수 있습니다. 하지만 가슴 통증이 무조건 변이형 협심증이라고 말할 수 없습니다.

변이형협심증 진단은 관상동맥조영술⭐에서 추가로 실시 하는 혈관경련유발검사를 통해 확진할 수 있습니다.

실제 혈관 수축을 유발시키는 혈관경련유발검사 사례를 통해 변이형 협심증이 무엇인지 함께 알아보아요.

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1. 변이형 협심증이란?

변이형 협심증이란? 혈관의 경련으로 인한 수축 현상에 의해 협심증이 발생하는 것을 말합니다. 협심증! 이라고 하면 보통 동맥경화증을 원인으로 혈관에 노폐물이 쌓여 좁아지거나 막히는 것과 다른데요.

변이형 협심증 진단은 관상동맥조영술 검사에서 경련유발검사를 통해 진단을 내릴 수 있습니다.

참고로 변이형 협심증은 1959년 Dr. Myron Prinzmetal 등이 보고하여 최초에는 ‘Prinzmetal angina’라고도 불렸습니다. 또한 혈관 경련에 의해 발생하므로 혈관경축 협심증(vasospastic angina)이라고도 부릅니다.

※ 변이형 협심증(variant angina) 
= 혈관경축 협심증(vasospastic angina) 
= Prinzmetal angina

2. 변이형 협심증 진단

변이형 협심증 최종 진단은 주로 관상동맥 경련유발검사(Ergonovine provocation stent)를 관상동맥조영술을 통해서 진행합니다.

관상동맥 경련유발검사는 평활근의 혈관수축을 유발시키는 에르고노빈(ergonovne)이라는 약물을 관상동맥에 주입하여 혈관에 수축이 오는지 관찰하는 검사입니다. 

‘쉽게 말해 혈관을 강제로 수축시키는 약물을 넣고 정말로 수축이 되는지 안되는지 확인하는 검사라고 생각하시면 쉽습니다.‘

검사결과는 3가지를 확인하는데요. 관상동맥의 완전폐색 혹은 아페색(>90%이상 수축), 증상의 변화, 심전도 변화(12leads 중 최소 2가지 이상의 leads에서 변화)를 보고 변이형 협심증을 진단합니다. 

• 혈관이 90% 이상 수축 되는지
• 환자의 증상 변화
• 심전도 변화
• 3중 2가지 이상이면 확진

혈관경련 협심증 확정
- 증상(O)
- 허혈성 EKG(O)
- 관상동맥 연축(O)

혈관경련 협심증 의심 
- 증상(O)
- 허혈성 EKG(X)
- 관상동맥 연축(X)

3. 관상동맥 경련유발 검사 실제 사례

실제 조영술 사례를 사진과 함께 준비해 보았습니다. 보시면 더 이해하기 편하실 거예요.

위 사진은 관상동맥 조영술을 통한 혈관경련유발 검사를 시행한 환자 실제 사례입니다.

이 검사의 컨셉은 강제로 혈관경련을 유발시켜 실제로 혈관에 수축이 오는지 확인하는 검사라고 말씀드렸었는데요. 이때 사용하는 혈관경련 유발 약물이 ‘에르고노빈’입니다.

위 사진에서 왼쪽 표시된 부분은 경련유발 약물 투여 후 관상동맥에 국소적으로 수축이 온 소견입니다. 거의 끈어질듯 심하게 수축이 와서 환자는 흉통을 느끼고 심전도에 변화가 발생하였습니다.

이후 오른쪽 사진처럼 신속하게 혈관확장제(NTG)를 주입하여 경련을 풀었습니다.

검사 중 심근경색 처럼 심전도에 변화(Lead ll, lll, aVF ST elevation)가 생겼고 환자는 흉통을  호소하였으므로 경련유발 검사 결과 양성으로 변이형 협심증 진단을 받았습니다.

4 치료 및 예후

변이형 협심증의 치료는 일차적으로 증상이 있는 혈관수축의 에피소드를 줄이고 이로 인한 합병증의 빈도를 줄이는 것입니다.

혈관 수축을 일으키는 요소인 흡연, 술, 등을 피하고 약물치료를 꾸준히 해야 합니다.

칼슘 채널 차단제는 혈관 수축을 방지하고 혈관 확장에 도움을 줍니다. 증상이 발생하면 처방받은 NTG 스프레이를 혀 밑에 뿌려야 합니다. 충분한 수면과 규칙적인 운동을 해야 합니다.

다만 새벽이나 추운날씨에 운동은 권장하지 않습니다.

혈관수축은 대부분 혈관 평활근 과민성(Vascular smooth muscle hyperreactivity)에 의해 발생합니다. 혈관 평활근이 수축하는 매커니즘을 억제하기 위해 질산염(nitrate, nitroglycerin), 칼슘 채널 차단제를 사용하여 혈관수축을을 억제합니다.

병원에서 처방하는 스트레이를 혀 밑으로 녹여 복용하는 것들이 바로 질산염입니다. 

5. 변이형 협심증 – 스텐트를 삽입해야 하나?

변이형 협심증은 일반적으로는 동맥경화증에 의해 혈관이 좁아진 것이 아니므로 대부분의 환자는 스텐트를 삽입할 필요가 없습니다.

드물게 혈관 수축이 매우 심하게 오는 상황에 약물을 충분히 주입함에도 불구하고 혈관 수축이 해결되는 않고 부정맥 등 생명을 위협할 수 있는 응급상황이 발생한 경우에 스텐트를 삽입하는 사례도 있습니다. 

6. 원인, 위험인자

변이형 협심증의 원인은 명확하지는 않지만 흡연, 술, 코카인 등의 약물, 스트레스, 추위, 전해질이상(potassium, magnesium), 인슐린저항성(insulin resistance), 자가면역질환(auto-immune disease), 과환기(hyperventilation), 늑연골 관절 통증 등이 원인입니다.

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위험인자는 흡연, 나이, 고감도 C-반응성 단백질(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)농도가 있으며 특히 흡연은 변이형 협심증의 임상적 위험인자 중 가장 고위험인자에 속합니다. 고혈압과 고콜레스테롤혈증은 변이형 협심증의 원인이라고 확신하지는 못합니다.

성별 차이를 보면 일부 연구에서는 변이형 협심증의 유병률이 남, 여 차이가 유사하다고 나와있으나 다른 연구에서는 남성의 높은 흡연율로 인해 유병율이 높다고 보고되고 있습니다.

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허혈에 의한 협심증 환자에 비해 비교적 젊은 사람들에게 발생합니다.

7. 병인

혈관 경련은 주로 심외막 관상동맥의 혈관 평활근 세포 내 칼슘 농도의 증가로 인해 발생하며 국소적(focal)으로 오기도 하고 전반적(diffuse)으로 발생하기도 합니다. 혈관수축은 정상적인 혈관이 쪼그라들어 심근 허혈을 일으키고 가슴통증을 유발시킵니다.

이때 심전도에서 ST분절 상승이 나타나기도 하며 관상동맥 원위부의 수축 시에는 ST분절 하강의 보이기도 합니다.

혈관경련은 자율 신경계 기능 장애로 인하여 발생하기도 합니다. 미주 신경 긴장도 증가, 교감 신경 자극의 과민반응에 의해서 나타나기도 합니다.

8. 변이형 협심증 증상

혈관 수축은 휴식 중 가슴통증(가슴이 조이거나 짓누르는듯한 통증), 가슴 불편감 등의 증상이 생기는데요. 새벽, 술을 마신 다음날에 더 심하게 발생하는 경우가 많습니다. 

운동, 호흡이나 자세에 따른 통증의 변화는 없다고 보고되고 있으며 목, 인후, 아래턱, 치아, 어깨 등으로 방사통증이 올 수 있습니다.

가슴통증과 동반하여 메스꺼움, 발한, 두근거림, 호흡곤란, 현기증이 나타날 수도 있습니다. 

역류성 식도염과 증상이 비슷합니다. 역류성 식도염은 통증 시간이 더 길고 낮에도 통증이 생기므로 변이형 협심증과 다른점입니다.

혈관 수축의 정도와 증상의 정도가 다양하기 때문에 안정 시 통증을 호소하면서 심전도 상 ST분절 상승 소견을 보인다면 급성 관상동맥 증후군(ACS)과 구별하기가 어렵습니다. 이때 관상동맥조영술을 시행하여 감별 합니다.

9. 변이형 협심증 환자가 피해야 할 약물

1. 프로프라놀롤

: 비선택적 베타 차단제로 혈관 경련을 악화시킵니다.

2. 아스피린

: 고용량에서 프로스타사이클린 생성 억제제이기 때문에 저용량으로 주의해서 사용해야 합니다.

3. 프로스타사이클린

: 혈소판 응집을 억제하고 평황근을 이완시키는 혈관 확장제

4. 플루오로우라실

: 관상동맥 경련을 유발할 수 있는 화학요법제

5. 경구 스마트립탄

: 급성 편두통 치료제, 관상동맥 혈관 경련 및 급성심근경색과 관련이 있습니다.

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